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序號(hào)

功能名稱

主要功能說(shuō)明

1

慢病檔案管理

1. 能夠?yàn)樘悄虿』颊呓€(gè)人健康專案，管理和維護(hù)患者基本信息、家庭信息、病史信息等；
2. 能夠?qū)颊吖芾淼燃?jí)、顏色分組、個(gè)性化標(biāo)簽設(shè)置、個(gè)案說(shuō)明等內(nèi)容進(jìn)行填充。

2

健康監(jiān)測(cè)管理

1. 能夠查看患者健康監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)比分析指標(biāo)變化趨勢(shì)；
2. 能夠與居家監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的遠(yuǎn)程跟蹤管理，監(jiān)測(cè)異常值能夠及時(shí)預(yù)警，預(yù)警消息及時(shí)通知到醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者家屬。

3

健康宣教管理

1. 能夠一鍵生成宣教任務(wù)，并按時(shí)間通過(guò)微信下發(fā)給患者；
2. 醫(yī)院能夠自行維護(hù)宣教內(nèi)容，宣教形式支持圖片、視頻等。

4

健康評(píng)估和干預(yù)管理

1.提供智能健康評(píng)估模型，根據(jù)健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和評(píng)估問(wèn)卷自動(dòng)生成患者病情評(píng)估報(bào)告和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。

2.能夠?yàn)榛颊呦逻_(dá)個(gè)性化干預(yù)方案，包括：監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、體檢、宣教、復(fù)診方案等；
2. 干預(yù)方案支持路徑化生成，針對(duì)患者一鍵生成干預(yù)方案，并能夠進(jìn)行修改。

5

慢病隨訪和復(fù)診管理

1.能夠根據(jù)不同患者制定個(gè)性化隨訪方案，隨訪任務(wù)完成的形式包含現(xiàn)場(chǎng)隨訪、電話隨訪和患者自主填寫隨訪；

2.能夠根據(jù)患者健康情況生成復(fù)診計(jì)劃，能夠?qū)^(guò)期未復(fù)診患者進(jìn)行電話、短信、微信提醒邀約。

8

患者微信端

1. 接收和查看下發(fā)的健康宣教內(nèi)容；
2. 查看醫(yī)生制定的干預(yù)任務(wù)，并能夠自主在手機(jī)上完成；
3. 查看自己的健康檔案信息，包含基本檔案、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、隨訪等；
4. 居民可以自行在手機(jī)填寫老年人健康評(píng)估表、中國(guó)居民健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估等常見評(píng)估，并生成評(píng)估報(bào)告。

9

醫(yī)生移動(dòng)工作站

1. 移動(dòng)工作站可以是微信小程序，方便醫(yī)生開展日常的管理工作；

2. 向患者下達(dá)干預(yù)措施管理，如問(wèn)卷、監(jiān)測(cè)、復(fù)診計(jì)劃等；

3. 查看患者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并能夠進(jìn)行異常預(yù)警提醒；

4. 醫(yī)護(hù)可以在手機(jī)端完成隨訪問(wèn)卷的填寫。