健康大講堂
發(fā)布時間：2020-06-09
Z先生躺在三院肝膽科的病床上，他想不通“自己只是發(fā)熱肚子痛，為什么就診斷為肝膿腫了呢？”
患者因腹痛伴隨發(fā)熱5天后來我院消化科就診。經(jīng)完善檢查及CT平掃+增強診斷為：肝多發(fā)、巨大肝膿腫，伴肝腎功能不全，梗阻性黃疸，電解質紊亂。兩個3cm小膿腫位于肝右葉。
次日凌晨，患者突發(fā)腹痛加劇并全腹痛，急赴我院肝膽科，經(jīng)會診后初步考慮是肝膿腫，急性腹膜炎，不排除膿腫破潰可能。復查CT及彩超，未見明顯破潰及腹腔積液，膿腫液化也不明顯。于是決定積極加強抗感染及護肝，支持，糾正水電解質紊亂等治療。但未見好轉。再次復查血象仍高，梗阻性黃疸持續(xù)加重（膿腫已壓迫第一肝門），胸腹水明顯增多，膿腫較前液化。
鑒于患者病情危重，經(jīng)全科醫(yī)生討論，告知并取得患者及家屬的理解同意后，決定積極行膿腫穿刺引流治療，但患者左內葉膿腫位置較深、高位，經(jīng)體表穿刺易損傷，出血，及損傷膈肌，且無法探查腹腔具體情況；同時因患者感染重，合并肝腎功能不全，肺功能不全，難以耐受大的手術創(chuàng)傷打擊。
故決定急診于當日下午6時行微創(chuàng)，腹腔鏡下膿腫穿刺置管手術。手術創(chuàng)傷小，風險小，患者易恢復。術中我們采用了泌尿科經(jīng)皮腎鏡腎盂造瘺管（俗稱豬尾巴管），引流效果好且不易脫出。手術置管順利，術后患者安返病房。翌日復查，患者黃疸已明顯下降。
患者術后恢復良好。然而一周后再次出現(xiàn)高熱，復查CT發(fā)現(xiàn)原有的一個小膿腫復發(fā)增大。于彩超引導下行穿刺置管引流。術后患者完全康復。
Z先生說：一開始出現(xiàn)腹痛發(fā)熱的時候，到醫(yī)院就診。在消化科輸液治療后確實也緩解了疼痛，所以當他第二天再次出現(xiàn)腹痛的時候，他想當然的以為是舊疾發(fā)作，再次去門診要求輸液治療。誰知這次輸液治療沒有能緩解疼痛，直到腹痛難忍的時候才想起病情不是想象中那么簡單。
什么是肝膿腫？
肝膿腫是臨床上常見的一種感染性疾病，主要分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，我國常見的肝膿腫多為細菌性肝膿腫。
細菌性肝膿腫發(fā)病率隨地域而異，亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美地區(qū)，高達每10萬人中17.6例，歐美地區(qū)發(fā)病率為每10萬人中1.1-1.3例。近十年來，細菌性肝膿腫的年發(fā)病率呈上升趨勢。細菌性肝膿腫更多見于男性群體、高齡者（大于50歲）及低經(jīng)濟收入人群。此外，患有糖尿病、肝膽腫瘤、膽管結石等基礎疾病的患者也是肝膿腫的高發(fā)人群。
主要癥狀:肝膿腫的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、乏力等，有時伴有納差、腹脹等消化不良的癥狀，但癥狀缺乏診斷特異性。有些患者僅有持續(xù)發(fā)熱而無其他表現(xiàn)，在臨床上會被誤診為感冒、上呼吸道感染等。肝膿腫的診斷主要依靠血常規(guī)白細胞計數(shù)顯著升高、炎癥相關的C反應蛋白升高，以及影像學腹部B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內膿腫占位病灶來確診。
治療方法：肝膿腫的治療方法包括內科藥物治療、介入治療（經(jīng)皮肝膿腫穿刺）、外科手術治療和基礎疾病控制。內科藥物治療主要是靜脈使用敏感抗生素，要求及時、足量足療程、根據(jù)治療情況和藥敏試驗結果及時調整。常用藥物有第三代頭孢類、甲硝唑、碳青酶烯類等。藥物治療還包括營養(yǎng)支持治療、調節(jié)水電解質平衡等。介入治療主要是指經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽吸和置管引流。目前，采用超聲或CT引導下經(jīng)皮肝囊腫穿刺引流聯(lián)合敏感抗生素已經(jīng)成為治療細菌性肝膿腫的首選方法。它具有簡單微創(chuàng)、經(jīng)濟有效、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，適用于大多數(shù)患者，尤其是年老體弱不能耐受手術者。同時，穿刺膿液的培養(yǎng)和抗生素敏感性的測定結果有助于抗生素的有效選擇和調整。外科手術包括腹腔鏡或開腹下進行膿腫切開引流、腹腔灌洗、肝葉切除等，具有較大創(chuàng)傷性，有些患者可出現(xiàn)手術的并發(fā)癥。外科治療常用于不能經(jīng)皮穿刺治療或穿刺失敗、膿腔多個且膿液粘稠、膿腫已穿孔破裂或同時合并需要手術的腹部疾病的患者。
目前認為，對于直徑小于3cm的肝膿腫首選靜脈使用抗菌藥物單一治療；對于藥物治療后體溫不能被控制、或膿腫液化明顯且膿腫壁已形成、或直徑3-5cm的肝膿腫首選穿刺抽吸術聯(lián)合靜脈敏感抗生素治療；對于直徑大于5cm，膿液多且不易抽盡的膿腫,建議采用穿刺置管法持續(xù)引流,避免反復穿刺增加患者痛苦和并發(fā)癥幾率；對于穿刺失敗或直徑大于5cm的多發(fā)復雜膿腫，則需考慮外科手術治療。治療方法的選擇需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、身體情況、是否伴有基礎疾病、肝膿腫的大小、部位、個數(shù)、膿液是否粘稠、膿腫是否穿破等情況綜合評估考慮，以期達到***的治療目的。
肝膿腫的預后取決于多種因素，治療及時徹底和抗菌藥物的敏感性是關鍵，老年患者、全身情況差、營養(yǎng)不良、抵抗力差的患者預后較差。因此在治療后，患者生活中應注意：
1.保持飲食清淡而營養(yǎng)，適當增加優(yōu)質蛋白質及維生素攝入，增強抵抗力。
2.避免勞累、受涼感冒，預防感染。
3.術后患者應臥床休息，傷口定期換藥，避免傷口感染。
4.加強定期隨訪，注意體溫變化，如有發(fā)熱腹痛等情況及時就診。
肝膿腫治療后仍有復發(fā)可能。故在治療過程中，應尤其注意病原菌的徹底清除。對體溫控制正常、膿腔基本消失、血常規(guī)白細胞計數(shù)指標基本正常的患者，仍需要繼續(xù)口服抗生素一段時間，以保證敏感抗生素足療程應用，總療程約4-6周。據(jù)報道，伴有膽道疾病的細菌性肝膿腫患者的累計復發(fā)率約為23.8%，明顯高于隱源性肝膿腫（2.0%）和伴有糖尿病的細菌性肝膿腫（4.4%）患者。因此，基礎疾病的治療對預防肝膿腫的復發(fā)具有重要意義，比如伴有膽道結石或膽道腫瘤的患者應積極治療，避免膽道梗阻和膽管內細菌感染；伴有糖尿病患者應積極控制血糖水平。
肝膽外科介紹
我院肝膽外科成立于1991年，是江西省***成立的肝膽外科之一。歷經(jīng)幾代人的努力和近三十年的發(fā)展，現(xiàn)為醫(yī)院重點建設學科?？剖乙砸辉簝蓞^(qū)為格局，撫河院區(qū)擁有核定床位35張，朝陽院區(qū)擁有核定床位45張，現(xiàn)有醫(yī)生9人，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師3人，中級職稱2人，研究生以上學歷5人；設有肝膽外科專家及普通門診；擁有腹腔鏡手術系統(tǒng)及電子膽道鏡，鈥激光，ERCP十二指腸鏡，微波消融儀器等國內一流的微創(chuàng)診療設備。
1992省內最早開展腹腔鏡膽囊切除手術。全省較早開展纖維膽道鏡檢查取石術、空腸間置膽管空腸吻合術+空腸并成形術、肝葉、段切除術治療肝內膽管結石、肝膽管空腸盆式吻合手術；九十年代初全省最先開展經(jīng)皮膽囊鏡碎石、取石術，腹腔鏡膽囊切除術、肝癌介入治療、輸入袢結扎袢式空腸膽腸吻合術；2002年腹腔鏡免鈦夾膽囊切除術；2003年肝動脈插管置泵介入化療術（TACE）;全省較早完成腹腔鏡、膽道鏡，十二指腸鏡三鏡聯(lián)合手術，肝膽外科各級復雜手術，如肝門部膽管成形、膽腸吻合、肝葉切除、門靜脈高壓分流及斷流術，胰十二指腸切除、胰腺外傷破裂修補、肝癌破裂大出血修補等危急重癥手術。2004年開展了ERCP鏡下所有診療操作，如十二指腸鏡下**括約肌切開，膽總管取石、置管、支架植入等。2016年開展了肝臟腫瘤彩超或CT引導下、開腹直視下的微波消融手術。對肝膽系統(tǒng)疾病90%以上能行微創(chuàng)手術治療。
2005年以來，隨著我科腹腔鏡技術的廣泛開展，尤其近4年來，我科以“腹腔鏡微創(chuàng)”及“介入手術”相結合，開展了多例“膽管癌”“胰頭癌”“巨塊型肝癌”“肝膿腫”及“復雜膽囊結石”等的治療，使眾多患者在治療過程中得到了“切口小”“疼痛輕”“恢復快”“出院早”“療效佳”的就醫(yī)過程。達到了江西省先進水平?？剖叶啻闻e辦了省級，市級繼續(xù)教育學習班和遠程繼續(xù)教育學習班，我科共發(fā)表包括各種論文多篇。取得了良好的社會和經(jīng)濟效益。
成時保 肝膽外科副主任 副主任醫(yī)師
江西省研究型醫(yī)院外科學會肝膽專業(yè)委員會常委。江西省胰腺癌專業(yè)委員會常委。江西省外科學會青年委員，江西省外科學會肝癌專業(yè)委員會委員。從事臨床一線工作28年，擅長肝膽外科疾病的診治，精通微創(chuàng)膽道外科三鏡（腹腔鏡，膽道鏡，十二指腸鏡）技術，尤其在肝臟腫瘤的診治及精準肝切除方面有獨到之處。在國內多家核心期刊發(fā)表過多篇論文。
張浩 肝膽外科副主任 副主任醫(yī)師
1993年畢業(yè)于江西醫(yī)學院（現(xiàn)南昌大學醫(yī)學部），27年來一直從事肝膽外科專業(yè)工作，2007年聘用為副主任醫(yī)師。2008年曾赴四川北川地區(qū)“抗震救災”并獲得表彰。2018年榮獲首屆中國醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)生獎。南昌市及醫(yī)院先進工作者。江西省研究型醫(yī)院學會肝膽外科分會肝膽胰腫瘤MDT學組第一屆委員會委員。江西省保健學會肝膽胰外科學分會第一屆委員會委員。江西省整合醫(yī)學學會外科學分會第一屆委員會委員肝膽胰外科學組委員。南昌市醫(yī)學會結石病專業(yè)委員會第三屆委員會委員。
擅長：腹腔鏡微創(chuàng)、肝癌、胰腺癌、門脈高壓脾亢上消化道出血、肝內外膽管結石等重大復雜手術。對于膽石癥、肝癌、胰腺癌、膽管癌、重癥胰腺炎等疾病的外科治療有獨到的見解。
陳亨洲 主任醫(yī)師
1984年畢業(yè)于江西醫(yī)學院，長期從事肝膽外科專業(yè)臨床工作，擅長肝膽胰脾疾病診治，熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡。
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