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潛伏的殺手--非阻塞性冠心病

發(fā)布時(shí)間：2019-03-19

多年以來，冠脈造影（CAG）診斷冠心病被視為金標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作中，冠脈狹窄大于 50% 可診斷為冠心?。幌喾?，狹窄小于 50% 通常就不診斷為冠心病。然而，這樣的診斷方法給臨床醫(yī)生帶來了一些困惑。

例如，有典型的心絞痛癥狀，有心肌缺血證據(jù)（心電圖動(dòng)態(tài)變化、活動(dòng)平板、核素等）的患者，冠脈狹窄小于 50%，是否診斷冠心??？這些患者是否需要他汀、抗血小板等治療？

再者，如果暫不治療，臨床的事實(shí)又表明，冠脈狹窄小于 50% 的患者同樣可發(fā)生心梗，大約 10% 的心梗患者沒有明顯的冠脈狹窄。冠脈狹窄小于 50% 的患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也較冠脈完全正常的人明顯增高。因此，「非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病」的概念近年被逐漸重視，并作為傳統(tǒng)冠心病的必要補(bǔ)充。

非阻塞性冠心病是指心外膜的冠脈有斑塊及（或）狹窄，但狹窄不直接導(dǎo)致心肌缺血的一類冠心病。主要的診斷手段：包括冠脈 CTA 及冠脈造影（CAG），用于評(píng)估冠脈狹窄的程度。CAG 的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈至少一支狹窄為 20%～50% 之間；而 CTA 只要看到斑塊，狹窄 1%～50% 均可診斷為非阻塞性冠心病。

臨床上能碰到很多疾病需要與非阻塞性冠心病鑒別的：

第一種是反流性食管炎等，可行胃鏡鑒別；

第二種是慢性阻塞性肺?。–OPD），可出現(xiàn)活動(dòng)后不典型的胸悶癥狀，可行肺功能檢查；

第三種是心理因素引起的，如焦慮等，可行心理量表，以及通過癥狀學(xué)鑒別。

非阻塞性冠心病可帶來不良后果，積極治療無需置疑。然而，目前指南主要是針對(duì)阻塞性冠心病制定的。2013 年 ESC 穩(wěn)定性冠心病指南提到了冠脈微血管功能障礙的相關(guān)內(nèi)容，非阻塞冠心病的治療可分為緩解癥狀和改善預(yù)后兩個(gè)方面。

（1）緩解癥狀

非阻塞性冠心病發(fā)生心絞痛的主要機(jī)制是冠脈微血管功能障礙，與阻塞性冠心病有所不同。但目前缺乏特殊的治療方法，大部分緩解心絞痛的藥物與阻塞性冠心病相同，包括β受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類、曲美他嗪、伊伐布雷定。尼可地爾（ATP 敏感性鉀通道開放劑）是在冠脈微血管病變治療中循證證據(jù)較多的藥物，該藥具有類硝酸酯作用及 ATP 敏感性鉀通道開放作用，可能在非阻塞性冠心病中更有優(yōu)勢(shì)。

（2）改善預(yù)后

阻塞性冠心病，使用抗血小板藥、他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防均可改善預(yù)后，ACEI 在高危的冠心病患者可能有效；如合并 ACS 或心衰的患者，ACEI、β受體阻滯劑都能改善預(yù)后。但對(duì)于非阻塞性冠心病，相關(guān)的證據(jù)就少些。在改善預(yù)后方面，應(yīng)使用他汀類藥物，同時(shí)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，決定是否使用抗血小板藥物。如合并 ACS、心衰等，治療同阻塞性冠心病，可使用 ACEI/ARB 及β受體阻滯劑。

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