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序號

功能名稱

主要功能說明

1

慢病檔案管理

1. 能夠為慢病患者建立個人健康專案，管理和維護(hù)患者基本信息、家庭信息、病史信息等；
2. 能夠?qū)颊吖芾淼燃?、顏色分組、個性化標(biāo)簽設(shè)置、個案說明等內(nèi)容進(jìn)行填充。

2

健康監(jiān)測管理

1. 能夠查看患者健康監(jiān)測結(jié)果，對比分析指標(biāo)變化趨勢；
2. 能夠與居家監(jiān)測設(shè)備對接，實現(xiàn)對患者的遠(yuǎn)程跟蹤管理，監(jiān)測異常值能夠及時預(yù)警，預(yù)警消息及時通知到醫(yī)生團(tuán)隊和患者家屬。

3

健康宣教管理

1. 能夠一鍵生成宣教任務(wù)，并按時間通過微信下發(fā)給患者；
2. 醫(yī)院能夠自行維護(hù)宣教內(nèi)容，宣教形式支持圖片、視頻等。

4

健康評估和干預(yù)管理

1.提供智能健康評估模型，根據(jù)健康監(jiān)測數(shù)據(jù)和評估問卷自動生成患者病情評估報告和疾病風(fēng)險評估報告。

2.能夠為患者下達(dá)個性化干預(yù)方案，包括：監(jiān)測、運(yùn)動、飲食、用藥、體檢、宣教、復(fù)診方案等；
3. 干預(yù)方案支持路徑化生成，針對患者一鍵生成干預(yù)方案，并能夠進(jìn)行修改。

5

慢病隨訪和復(fù)診管理

1.能夠根據(jù)不同患者制定個性化隨訪方案，隨訪任務(wù)完成的形式包含現(xiàn)場隨訪、電話隨訪和患者自主填寫隨訪；

2.能夠根據(jù)患者健康情況生成復(fù)診計劃，能夠?qū)^期未復(fù)診患者進(jìn)行電話、短信、微信提醒邀約。

3.能夠設(shè)置不同的隨訪模塊：入院時、出院時，X月訪視，年度訪視等。模塊內(nèi)容、頻次、時間間隔由醫(yī)生根據(jù)隨訪路徑開發(fā)。路徑內(nèi)，自動設(shè)置下一次隨訪的時間提醒功能，可以導(dǎo)出隨訪進(jìn)度表，供醫(yī)護(hù)人員集中預(yù)約患者。若醫(yī)護(hù)需對特殊患者進(jìn)行臨時訪視，可建立計劃外訪視或電話訪視等。

6

患者微信小程序

1. 接收和查看下發(fā)的健康宣教內(nèi)容；
2. 查看醫(yī)生制定的干預(yù)任務(wù)，并能夠自主在手機(jī)上完成；
3. 查看自己的健康檔案信息，包含基本檔案、監(jiān)測數(shù)據(jù)、隨訪等；
4. 居民可以自行在手機(jī)填寫老年人健康評估表、中國居民健康風(fēng)險評估、2型糖尿病風(fēng)險評估、高血壓危險因素評估等常見評估，并生成評估報告。

7

醫(yī)護(hù)微信小程序

1、醫(yī)護(hù)人員可對患者按病種分類歸檔管理、分組進(jìn)行批量操作，通過掃描二維碼添加醫(yī)護(hù)好友、患者粉絲，對患者進(jìn)行分組管理。來院就診患者會生成患者檔案，具備相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)生可以收藏患者，實現(xiàn)患者離院后的延續(xù)性管理。

2. 向患者下達(dá)干預(yù)措施管理，如問卷、監(jiān)測、復(fù)診計劃等；

3. 查看患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)，并能夠進(jìn)行異常預(yù)警提醒；

4. 醫(yī)護(hù)可以在手機(jī)端完成隨訪問卷的填寫。

8

院內(nèi)系統(tǒng)接口

與院內(nèi)HIS、EMR、LIS、PACS系統(tǒng)對接。